Analogberechnung nach der GOZ für Dentinadhäsive Mehrschicht-Rekonstruktionen ist zulässig!
Von der Rechtsprechung ist zwischenzeitlich bestätigt worden, dass dentinadhäsive Mehrschicht-Rekonstruktionen analog nach den GOZ-Nummern 215 ff. für Inlay-Behandlung berechenbar sind.
Nachdem der Bundesgerichtshof (BGH) dem Landgericht Frankfurt am Main aufgegeben hatte, die Möglichkeit der analogen Berechenbarkeit dieser Leistung durch die Einholung eines Sachverständigengutachten aufzuklären, hat das Landgericht Frankfurt am Main diese Analogberechnung nun als zutreffend bestätigt. Zuvor stand in Frage, ob eine Zahnversorgung durch die dentinadhäsive Mehrschicht-Rekonstruktion entsprechend der (teuren) Inlay-Behandlung oder der (wesentlich preiswerteren) Amalgambehandlung zu vergüten sei. Die private Krankenversicherung, die eine Erstattung vornehmen sollte, kürzte in diesem Fall die Rechnung und vergütete nur die preiswertere Amalgambehandlung.
Für die Entscheidung war nach der Einholung eines Sachverständigengutachtens maßgeblich, dass es sich bei der dentinadhäsive Mehrschicht-Rekonstruktion um eine neuere sehr komplexe und arbeitsaufwendige Methode handelt, die sich aus mehreren Arbeitsschritten zusammensetzt und damit entsprechend einer Inlay- Behandlung zu vergüten sei. Im Urteil heißt es dazu:
"Nach § 6 Abs. 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 22.10.1987 (BGBl. I S. 2316ff.) können selbständige zahnärztliche Leistungen, die erst nach dem Inkrafttreten der GOZ am 01.01.1998 aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt wurden, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen berechnet werden. Diese Voraussetzungen sind vorliegend für eine Abrechnung entsprechend den Gebührenziffern 215-217 für die erbrachten Leistungen gegeben."
Das Landgericht Frankfurt am Main hatte zwecks der Herbeiführung einer höchstrichterlichen Rechtsprechung die erneute Revision zum BGH zugelassen. Von dieser Möglichkeit wurde jedoch von Seiten der beklagten Partei abgesehen, so dass eine Entscheidung des BGH nicht mehr zu erwarten ist. Das Urteil des Landgericht Frankfurt am Main ist damit rechtskräftig.
Obwohl diese höchstrichterliche Klärung stattgefundne hat, werden von den privaten Krankenversicherungen dennoch Einschränkungen vorgenommen. Zwar nicht mit der Begründung einer unangemessenen Analogberechnung, aber mit einer Reduzierung des Steigerungssatzes. So wird zum Beispiel die Abrechnung auf den 1,5 fachen Steigerungssatz gekürzt, mit der Begründung, dieser Gebührensatz sei für diese Leistung (dentinadhäsive Mehrschicht-Rekonstruktion) angemessen.
Hierzu ist auch schon höchstrichterlich vom BGH entscheiden worden, dass ein privater Krankenversicherer nicht berechtigt ist, die Erstattung auf ein von ihm behauptetes angeblich angemessenes Honorar des Arztes (Zahnarztes) herabzukürzen. Ein solches Leistungskürzungsrecht bezieht sich nach der BGH-Rechtsprechung nicht auf den vom Zahnarzt berechneten Steigerungssatz, so dass dem Versicherer für diese Kürzung jegliche Rechtsgrundlage fehlt.
Einige Versicherungen sind dazu übergegangen, die Versicherungsbedingungen im Hinblick auf die BGH-Rechtsprechung abzuändern. Demnach befinden sich in den neueren Verträgen Klauseln, wie der Versicherer ist lediglich verpflichtet, die in "angemessener Höhe" berechneten Behandlungsaufwendungen zu erstatten. Mit dieser Klausel wird den Versicherern die Möglichkeit eröffnet, Leistungskürzungen mit der Begründung vorzunehmen, dass die berechneten Honorarsätze für die erbrachten Leistungen angeblich nicht angemessen seien und daher nicht zu erstatten.
Diese Versicherungsbedingen gelten allerdings nicht für Verträge, die bereits vor Einführung dieser Klausel abgeschlossen worden sind.
