1. Sachverhalt:

Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine Maßnahme zur Herbeiführung einer Schwangerschaft im Wege der künstlichen Befruchtung mittels intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (sog ICSI). Diese Technik der extrakoporalen Befruchtung wird jedenfalls bei Ehepaaren angewandt, die infolge einer Fruchtbarkeitsstörung des Mannes auf natürlichem Wege keine Kinder bekommen können. In solchen Fällen genügt es in der Regel nicht, Samen und Eizelle zur spontanen Verschmelzung im Reagenzglas zusammenzubringen (In-vitro-Fertilisation - IVF). Vielmehr muss ein einzelnes Spermium mit Hilfe einer mikroskopisch dünnen Nadel unmittelbar in die vorher nach Hormonbehandlung durch Follikelpunktion gewonnene Einzelle injiziert werden. Nach dem Befruchtungsvorgang wird der so hergestellte Embryo wieder in den Körper der Frau übertragen (Embryotransfer).

Bei der 1967 geborenen, bei der beklagten Ersatzkasse versicherten Klägerin, besteht eine Endometriose, während bei ihrem Ehemann keine schwere männliche Fertilitätsstörung vorliegt. Ein bei der Klägerin im August 2001 durchgeführter IVF-Versuch blieb erfolglos. Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin ab, die Kosten eines neuen Befruchtungsversuchs - nunmehr mittels ICSI - zu übernehmen, da hierfür die IVF ausreichend sei. Die Klägerin unterzog sich vergeblich einem ersten ICSI-Versuch; erfolgreich war erst ein späterer zweiter ICSI-Versuch. Mit ihrer Klage und Berufung, gerichtet auf die Erstattung der für den ersten ICSI-Versuch aufgewendeten Kosten in Höhe von 4.290,91 �, hat sich die Klägerin erfolglos darauf berufen, ICSI sei nicht nur bei einer männlichen, sondern auch für die bei ihr bestehende weibliche Fruchtbarkeitsstörung indiziert gewesen. Das LSG hat ausgeführt, es bestehe keine Lücke im Leistungssystem, die die Unwirksamkeit des Leistungsausschlusses von ICSI in den Richtlinien des Bundesausschusses zur Folge habe. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme habe es im Zeitpunkt der Behandlung an einem Konsens in der medizinischen Wissenschaft über den Nutzen von ICSI bei einer vorrangig weiblichen Infertilitätsstörung gefehlt.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung der § § 27a, 135 SGB V. Bei der Eizelldeformität der Klägerin sei ICSI indiziert gewesen. Die erst später vom Bundesausschuss erlassenen Richtlinien seien zu eng gefasst, da sie diese Indikation nicht enthielten. Darin liege auch eine nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung. Zumindest sei der in der ICSI enthaltene Kostenanteil für die IVF zu übernehmen.

2. Die Entscheidung:

Der Senat hat die Revision der Klägerin gegen das Urteil des LSG zurückgewiesen. Das LSG hat den Kostenerstattungsanspruch zu Recht abgelehnt. Die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V sind nicht erfüllt. Die Klägerin hatte keinen Anspruch auf eine künstliche Befruchtung mittels ICSI. Das LSG hat die tatsächlichen Voraussetzungen für diese Behandlung nicht festgestellt. Zwar hat der Senat inzwischen mehrfach entschieden, dass § 27a SGB V auch in dem Zeitraum einen Anspruch auf künstliche Befruchtung mittels ICSI gewährt, in dem der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen die Indikationen für die ICSI noch nicht festgelegt hatte. Die Behandlung der Klägerin fällt in diesen Zeitraum. Jedoch setzt der Anspruch auch in diesem Zeitraum eine eindeutige Indikation für ICSI voraus. Diese hat der Senat für schwere männliche Fertilitätsstörungen bejaht. Zwar ist es theoretisch denkbar, dass auch eine weibliche Fertilitätsstörung eine Indikation für ICSI darstellen könnte. Dazu muss sich aber anhand wissenschaftlicher Erkenntnisse feststellen lassen, dass ICSI wesentliche Vorteile gegenüber der grundsätzlich indizierten In-vitro-Fertilisation (IVF) bietet. Das LSG hat sich insofern zu Recht auf die Richtlinie der Bundesärztekammer und auf die von ihm eingeholte Auskunft des gemeinsamen Bundesausschusses gestützt. Letzterer nimmt Bezug auf die Ergebnisse der Befragung zahlreicher Sachverständiger der maßgebenden medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften, die einen Vorteil von ICSI gegenüber IVF nicht bestätigt haben. Auch "andere Gegebenheiten" im Sinne der Richtlinie der Bundesärztekammer als Indikation für ICSI - zB erfolglose Befruchtungsversuche - hat das LSG nicht festgestellt, sondern ist von lediglich einem fehlgeschlagenen Befruchtungsversuch mittels IVF ohne sonstige Besonderheiten ausgegangen. Die Klägerin hat insofern keine Aufklärungsrügen erhoben, sodass der Senat an die Feststellungen des LSG gebunden ist.

Obwohl eine Indikation für eine IVF vorlag, kann die Klägerin auch nicht "wenigstens" die Kosten für den Anteil der Behandlung verlangen, die auf die In-vitro-Behandlung der befruchteten Eizellen entfallen, denn insofern handelt es sich um zwei unterschiedliche Behandlungsmethoden. IVF ist kein "Minus" von ICSI.

SG Düsseldorf - S 9 (1) KR 30/02 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 167/03 - - B 1 KR 29/04 R -

Aus der Termin-Vorschau und dem Termin-Bericht Nr. 8/06 der Pressestelle des Bundessozialgerichts