Praktische Relevanz: vertragsärztlicher Bereich, MVZ, Klinikärzten in Krankenhäusern, Apotheken, Heilpraktiker, Psychologen

Problem: Aufgrund des komplizierten vertragsärztlichen Abrechnungssystems sind Fehlabrechnungen systemimmanent

Auswirkungen: wirtschaftlicher Schaden durch Durchsuchungen, öffentlichkeitswirksame Ermittlungsverfahren – Imageverlust und Patienteneinbruch; Verlust der Zulassung, im schlimmsten Falle Verlust der Approbation, fristlose Kündigung, Strfaverfahren mit Untersuchungshaft

Typische Fallgestaltungen:

Abrechnung von

1. Luftleistungen

2. nicht persönlich erbrachter Leistungen, die nicht delegiert werden durften

3. ein falsch bewerteten Leistung

4. einer anderen EBM betreffenden Ziffer

5. Vorspiegeln einer Scheingesellschafterstellung

6. Nichtberücksichtigung von Vergünstigungen (Kickbacks)

7. Erbringung unwirtschaftlicher oder medizinisch nicht notwendiger Leistungen

8. im Zusammenwirken mit Apotheken die Erstellung fingierter Rezepte

9. bei Krankenhäusern Falschkodierung erbrachter Leistungen (upcoding höherwertiger DRGs) und medizinisch oder wirtschaftlich nicht indizierter Leistungen (z.B. versehentlich veranlasste Krankenhausaufenthalte)

Neben den genannten Auswirkungen können Ärzte neben einer Strafe zudem durch ein Berufsgericht eine weitere Strafe erhalten. Dieses verstößt nicht gegen das verfassungsrechtliche Prinzip des Verbots der Doppelbestrafung

Schwierig beim Betrug ist immer wieder die konkrete Schadensermittlung. Der Bundesgerichtshof hat unter bestimmten Voraussetzungen eine Hochrechnung aus einem eingehend exakt ermittelten Quartal gebilligt.